Formulaire médical

Nom de famille *

Prénom *

Date naissance *

No assurance maladie

Expiration

Adresse *

Ville *

App.

Code postal *

Tel - maison

Tel - travail

Tel - cellulaire

Référé par

Nom du responsable (si le patient est mineur)

RôlePèreMèreTuteurAutre

Courriel *

Occupation

Assurance dentaireouinon

Compagnie

No police

No certificat

Nom de l’assuré

Date de nais. De l’assuré

Histoire Médicale

Êtes-vous présentement sous les soins d’un médecin ?ouinon

Nom de votre médecin : 

Specialité :

Fréquence des suivis :

Raison :

Avez-vous été hospitalisé depuis les 2 dernières années ? ouinon

Raison :

Année :

Raison :

Année :

Raison :

Année :

Faites-vous usage de tabac, Vapoteuse, Drogue, Alcool ?ouinon

Précisez:

Fréquence de l’usage :

Femme

Êtes-vous enceinte ?ouinon

Combien de semaines

Prenez -vous des anovulants ?ouinon

Êtes-vous ménopausée ?ouinon

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de :

Troubles cardiaques (Infarctus, Angine, Arythmie, Souffle au coeur, Endocardite, Valvulopathie)ouinon

Troubles de la tension artérielle (Haute ou Basse)ouinon

Troubles vasculaires (ACV, Thrombophlébite)ouinon

Troubles sanguins (Hémophilie, Anémie, Mononucléose)ouinon

Troubles pulmonaires (Asthme, Emphysème, Tuberculose, MPOC)ouinon

Troubles Hépatiques (Jaunisse, Hépatite A, B, C, Cirrhose)ouinon

Troubles digestifs (Reflux gastriques, Ulcère d’estomac, Maladie de Crohn)ouinon

Troubles thyroïdiens : (Hypothyroïdie / Hyperthyroïdie)ouinon

Troubles Rénaux (Insuffisance rénale, Pierre aux reins)ouinon

Troubles neurologiques (Épilepsie, Parkinson)ouinon

Sclérose en plaques ?ouinon

Troubles cognitifs et d’apprentissage (THA, TDAH, Autisme, TED)ouinon

Troubles psychiatriques (Dépression, Anxiété, Schizophrénie, bipolarité)ouinon

Maladies inflammatoires (Arthrite, Arthrite Rhumatoïde)ouinon

Ostéoporose ?ouinon

Prévention/traitement (par comprimés) ?ouinon

Injection annuelle ou mensuelle ?ouinon

Infections transmissibles par le sang et la salive (ITSS/MTS)ouinon

Précisez l’infection :

Êtes-vous séropositif (VIH)ouinon

Fièvre Rhumatismaleouinon

Diabète (Type I ou Type II)nonType IType II

Sinusite, Rhinite chroniqueouinon

Problème oculaire (Glaucome)ouinon

Cancer (tumeur)ouinon

Année :

Traitements : (Chemotherapy/Radiotherapy) ?

Avez-vous déjà subi une greffe ?ouinon

Année

Localisation

Avez-vous une ou des prothèses articulaires ? (Hanche, genou) ouinon

Depuis combien d’années

Suivez-vous une diète spéciale ?ouinon

Êtes-vous atteint du syndrome d’immunodéficience acquise ?ouinon

Avez-vous des maux de tête fréquents, migraines, Maux d’oreilles ?ouinon

Perte de conscience, vertiges ouinon

Ronflement ou Apnée du sommeilouinon

Avez-vous un CPAP ? ouinon

Perte ou Gain de poids anormale, Anorexie, difficulté à avalerouinon

Fatigue ou Stress importantouinon

Problème de peau (Psoriasis, Eczéma, Autre)ouinon

Rhume des foins / Allergies saisonnièresouinon

Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ?ouinon

Prenez-vous ou avez-vous déjà eu recours à la prise de bisphosphates pour traiter
une maladie ?ouinon

Prenez-vous des médicaments, produits naturels ou homéopathiques ?ouinon

Informations sur les médicaments, produits naturels ou homéopathiques

Nom du médicament

Mg/jour

Maladie traitée

Nom du médicament

Mg/jour

Maladie traitée

Nom du médicament

Mg/jour

Maladie traitée

Avez-vous déjà eu une réaction allergique aux produits suivants :

Latexouinon

Aspirine / Ibuprofène / Acétaminophèneouinon

Pénicillineouinon

Sulfamidesouinon

Codéineouinon

Iodeouinon

Anesthésie localeouinon

Alimentsouinon

Autres

Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé.
Initial du patient:

Je m’engage à contacter le Centre Dentaire Griffin au moins 48 heures à l’avance si l’heure ou la date de mon rendez-vous devait être modifié. (Ce temps vous est réservé. Des frais de 60$ pour chaque heure perdu seront appliqués à votre solde pour le non-respect du rendez-vous.).
Initial du patient: