Formulaire dentaire

Patient

Âge

RAISON DE LA VISITE ET ANTÉCÉDENTS

1. Que pouvons-nous faire pour vous ? (Exemple : 'Vérification et nettoyage', 'Je veux que mes dents soient belles', 'J'ai du mal à mastiquer'...)

2. À quand remonte votre dernière visite chez le dentiste pour un examen vraiment complet, détaillé et précis ?

3. Vous souvenez-vous du nom de votre dentiste précédent ? (Nous ne contacterons PAS votre ancien dentiste. Si vous ne le savez pas, veuillez laisser le champ vide)

4. Lors de votre dernier examen, y avait-il des travaux qui n'étaient pas terminés ou des choses qu'il restait à « surveiller » ?

5. À quelle fréquence passez-vous habituellement votre examen dentaire ?

6. Y a-t-il une raison particulière pour laquelle vous changez de dentiste ?

7. Sur une échelle de 0 à 10, quel est votre niveau de peur ou d'anxiété face à la dentisterie ?

8. Y a-t-il quelque chose en particulier qui vous inquiète ou vous dérange chez le dentiste ?

LES DENTS

10. La nourriture reste-t-elle coincée entre les dents ou la soie dentaire brise-t-elle ou s'accroche-t-elle à certains endroits ?
ouinon

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Expliquez:

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11. Avez-vous des obturations qui sont tombées ou qui se sont fissurées ?
ouinon

[group show-filling-fallen clear_on_hide]

Expliquez:

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GENCIVE

12. Vos gencives saignent (même un peu) ?ouinon

[group show-gum-bleed clear_on_hide]

Quand?
au brossageen utilisant la soie dentaire

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13. À quelle fréquence en moyenne vous brossez-vous les dents et passez-vous la soie dentaire ?

Brossage

Soie dentaire

Rince bouche

D'autres équipements ? ("hydropulseur, brossettes interdentaires")

14. À votre connaissance, y a-t-il un membre de votre famille qui a eu une maladie des gencives ?
ouinon

[group show-family-disease clear_on_hide]

Expliquez:

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15. Êtes-vous confiant de votre haleine ou avez-vous parfois un mauvais goût dans la bouche ?
ouinon

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Expliquez:

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FONCTION DES DENTS

16. Vous empêchez-vous de mâcher des aliments durs ?
ouinon

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Expliquez:

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17. Avez-vous l'impression de grincer ou de serrer les dents ?
ouinon

[group show-feel-grind clear_on_hide]

Expliquez:

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18. Avez-vous l'impression qu'il ne ferme pas égal ?
ouinon

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Expliquez:

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19. Vos dents sont usées, fissurées ou transparentes ?
ouinon

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Expliquez:

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20. Est-ce que votre mâchoire se bloque, craque ou fait du bruit lorsque vous mâchez ou bâillez ?
ouinon

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Expliquez:

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21. Vos dents ou votre mâchoire sont sensibles le matin ?
ouinon

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Expliquez:

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ESTHÉTIQUE

22. Avez-vous eu un traitement orthodontique (broches) et quelles sont/étaient les rétentions ?
ouinon

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Expliquez:

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23. Êtes-vous satisfait de l'aspect esthétique de vos dents ou souhaitez-vous améliorer quelque chose ?
ouinon

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Expliquez:

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24. Vos dents ont-elles été blanchies ?
ouinon

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Quand?

Comment?

25. Êtes-vous satisfait du résultat?
ouinon

[group show-whitened-satisfied clear_on_hide]

Expliquez:

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AUTRE

26. Y a-t-il autre chose dont vous voudriez discuter ?
ouinon

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Expliquez:

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